ASOCIACIÓN INTERPROFESIONAL ATENCIÓN TEMPRANA GAT NAVARRA

 

FICHA DE SOCIO

Nº DE SOCIO : ---------------

1-DATOS PERSONALES

  • ·         Nombre y Apellidos
  • ·         DNI
  • ·         Fecha de nacimiento

2- DATOS DE CONTACTO

  • ·         Dirección : C/                            
  • ·         Distrito Postal              Localidad                                      Provincia
  • ·         Teléfono :                       Móvil
  • ·         Dirección de correo electrónico

3- DATOS LABORALES

  • ·         Formación                            
  • ·         Especialidad
  • ·         Profesión actual
  • ·         Centro de Trabajo
  • ·         Teléfono

4-DATOS BANCARIOS ( A rellenar si la modalidad de pago elegida es la de recibo por banco )

  • ·         Titular de la cuenta
  • ·         Banco/Caja de Ahorros
  • ·         Domicilio Sucursal
  • ·                     Entidad              Oficina                 DC              Nº Cuenta Corriente
  • ·                     oooo         oooo              oo           oooooooooo
 
 

 

“ Quien suscribe solicita su ingreso como socio en la ASOCIACIÓN INTERPROFESIONAL ATENCIÓN TEMPRANA GAT NAVARRA y acepta los estatutos por los que se rige “.

Pamplona , a         de         de 20  

Firma del Solicitante

 

 

 

DILIGENCIA DE ALTA EN LA ASOCIACIÓN:

Para hacer constar que D./Dª        

Ha sido DADO DE ALTA como Socio en la ASOCIACIÓN INTERPROFESIONAL ATENCIÓN TEMPRANA GAT NAVARRA   con fecha

Asignándole el Nº

Pamplona a     de       de 20  

 

VºBº Presidente                           Vº Bº Secretario

 

Fdo                                                     Fdo

 

 

“ En cumplimiento de la Ley Orgánica 1/1999 de 13 de diciembre de protección de datos, le informamos que autoriza a que los datos solicitados pasen a formar parte de los ficheros de la Asociación Interprofesional Atención Temprana GAT Navarra , el contenido y el tratamiento de dichos datos se ceñirá exclusivamente a los objetivos de dicha Asociación “.